Påverkar smärta toleransutvecklingen vid opioidbehandling?

Abstract: Opioidtolerans innebär att dos-responskurvan är förskjuten åt höger. Det krävs en högre dos för att uppnå samma effekt som tidigare efter att toleransutveckling har uppstått. Tolerans utvecklas efter första administreringen och kan kvarstå under lång tid. Därför är det förvånande att flera studier ifrån kliniska situationer på humansidan visar att tolerans vid opioidbehandling många gånger är ringa eller uteblir. Syftet med den här studien är att undersöka betydelsen av smärta för toleransutveckling vid opioidbehandling samt om toleransutveckling skiljer sig åt mellan olika opioider. När opioidreceptorn har aktiverats av en agonist fosforlyseras den vilket leder till att den bli desensitierad. Fosforlyserade receptorer kan sedan endocyteras och antingen brytas ned eller resensitieras. Olika opioider har varierande förmåga att stimulera de aktiverade opioidreceptorerna till endocytos och resensitiering. Många av de opioider som används kliniskt stimulerar obetydligt till endocytos. Morfin och buprenorfin stimulerar i princip inte alls de aktiverade opioidreceptorerna till endocytos medan fentanyl och metadon gör det till viss del. Det går att minska toleransutveckligen genom att administrera morfin tillsammans med en låg dos av en annan opioid med bättre endocytosstimulerande förmåga. Morfin tillsammans med små doser metadon, fentanyl eller etorfin har visats ge en ökad endocytosaktivitet och minskad toleransutveckling. Vid smärta frisätts endogena opioider, så kallade endorfiner. Endorfinerna har en stark endocytosstimulerande effekt, och skulle kunna förklara en lägre grad av toleransutveckling vid opioidbehandling i samband med smärta. Toleransutvecklingen skiljer sig åt vid behandling med olika opioider i närvaro av smärta. Möjligen på grund av att olika opioider har varierande förmåga att stimulera till endocytos och resensitiering av opioidreceptorn. Vid behandling med fentanyl ses en högre grad av toleransutveckling än för behandling med morfin eller oxykodon. Behandling med metadon ger lägre grad av toleransutveckling än behandling med morfin. När toleransutvecklingen vid smärta har jämförts med toleransutvecklingen utan smärta är resultaten motsägelsefulla. Morfin är den opioid som studerats mest i samband med smärta och toleransutveckling. En del studier har visat på en minskad tolerans medan andra har visat att toleransutvecklingen ökar. Metoderna för att framkalla tolerans och för att mäta toleransutvecklingen har varierat mellan de olika studierna vilket gör det svårt att jämföra och väga resultat mot varandra. Slutsatsen är att viss evidens finns för att olika opioider troligtvis har varierande förmåga att framkalla toleransutveckling. Däremot är resultaten motsägelsefulla angående smärtas betydelse för toleransutveckling i samband med opioidbehandling. Det finns viss evidens för att smärta kan ge en minskad toleransutveckling mot morfin, men konsensus saknas.